Жив ли Христос?
Воскрес ли Христос из мертвых?
Исследователи изучают факты

Иисус Христос объявил:
Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь.
Кто же Он на самом деле ?

Важные Материалы о Жизни и Смерти.

Легочное кровотечение и кровохарканье

Понятие кровотечение и кровохарканье

text_fields
text_fields
arrow_upward

Кровохарканье — выделение (откашливание) крови с мокротой из бронхиальных путей или легких. Оно может быть в виде отдельных плевков, прожилок, вкраплений.

Легочное кровотечение — выделение чистой крови в количестве 5—10—50 мл и более, причем обычно откашливается пенистая, алая кровь.

Количество излившейся крови зависит от диаметра поврежденного сосуда, состояния свертывающей и противосвертывающей систем.

Не всегда можно решить правильно вопрос о тяжести легочного кровотечения: больные выкашливают иногда небольшое  количество крови, в то время как массивное ее количество аспирируется и заглатывается, а к выделяющейся крови обычно примешивается мокрота, слизь, слюна.

Кровохарканье и кровотечение могут возникнуть при ряде внелегочных заболеваний: митральном стенозе и других болезнях, сопровождающихся застоем в малом круге кровообращения, аневризме аорты, варикозных расширениях вен гортани, трахеи, авитаминозах, васкулитах, заболеваниях крови (лейкозах, гемофилии, тромбоцитопениях). Иногда легочные кровотечения, как и желудочно-кишечные, возникают при лечении глюкокортикоидами (Е. Я. Северова, 1969). При так называемых сухих бронхоэктазах легочное кровотечение бывает иногда почти единственным симптомом болезни.

Иногда кровохарканье и легочное кровотечение наблюдается у пожилых лиц, у которых не отмечается признаков сердечной недостаточности и застоя крови в легких. В данном случае эту патологию относят за счет атеросклероза внутрилегочных ветвей легочной или бронхиальных артерий.

Причины кровотечения и кровохаркания

text_fields
text_fields
arrow_upward

Легочные кровотечения чаще всего являются следствием туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни, абсцесса легких, воздушных кист, злокачественных новообразований, инфаркта легкого, тромбоэмболии или первичного тромбоза разветвлений легочной артерии, пневмосклероза или пневмокониоза, различного рода пневмоний.

Рецидивирующее легочное кровотечение

text_fields
text_fields
arrow_upward

Рецидивирующее легочное кровотечение — ведущий признак синдрома Гудпасчера. Этиология и патогенез этого заболевания еще недостаточно ясны. Основную роль играют, вероятно, аутоиммунные процессы, вызывающие некротический альвеолит (с кровоизлияниями в полость альвеол) в сочетании с пролиферативным или-некротическим гломерулонефритом. Заболевание встречается преимущественно в молодом возрасте.

Вначале в клинической картине преобладают признаки поражения легких (одышка, цианоз, кашель с кровавой мокротой, высокая лихорадка и тахикардия). В последующем кровохарканья сменяются легочными кровотечениями, выявляются гипохромная анемия и нарастающая почечная недостаточность (иногда с артериальной гипертензией и выраженными изменениями глазного дна). Рентгенологически определяются различного размера и неправильной формы очаги затемнения (иногда милиарноподобные). Прогноз заболевания неблагоприятный.

Клиника легочных кровотечений

text_fields
text_fields
arrow_upward

Иногда наблюдаются предвестники в виде локализованной боли или неприятной теплоты в груди, чувства першения в горле, кашля (обычно сильного), солоноватого привкуса мокроты. В некоторых случаях над местом поражения в легких выслушиваются крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке. Дыхательные шумы исчезают при непроходимости стволового бронха и ателектазе легкого.

Примерно у 1/3 всех больных кровохарканья проходят бесследно. Выраженность клинических проявлений зависит как от величины кровопотери, так и от скорости истечения крови. Легочное кровотечение сравнительно редко бывает настолько обильным, что потеря крови непосредственно угрожает жизни больного. Стремительная потеря 1/4 объема крови вызывает состояние критического коллапса, такая же быстрая потеря половины объема крови может быть несовместима с жизнью. Но при обычных легочных кровотечениях потеря даже половины всей циркулирующей крови не приводит к смерти, если она продолжается в течение ряда дней. В большинстве случаев опасность связана с ателектазом и асфиксией, вызванными аспирацией крови в бронхи и закупоркой сгустками крови воздухоносных путей при одновременном спастическом сокращении бронхов.

Признаками постгеморрагического коллапса являются резкая бледность, головокружение, обморочное состояние, частый нитевидный пульс, падение температуры тела, пот, иногда рвота, цианоз. Если исход благоприятный, симптомы, свойственные коллапсу, сменяются симптомами, характерными для острого малокровия: адинамия с головокружением, шум в ушах, тахикардия, снижение АД. При физическом исследовании в случаях аспирации крови, развития аспирационных пневмоний и ателектазов отмечается укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание. В ряде случаев большую помощь в уточнении локализации патологического процесса оказывает рентгенологическое исследование.

Аспирация крови может сопровождаться повышением температуры, умеренным лейкоцитозом, ускоренной СОЭ.

Диагноз

text_fields
text_fields
arrow_upward

Диагноз устанавливают на основании рецидивирующих легочных кровотечений (с последующей железодефицитной анемией), гемосидероза легких (большое количество клеток сердечных пороков в мокроте), а также последовательно присоединяющегося гломерулонефрита с развитием почечной недостаточности. Это заболевание приходится дифференцировать в ряде случаев с наследственной геморрагической телеангиэктазией (болезнь Рандю-Ослера).

Телеангиэктазии локализуются в основном на слизистых оболочках (особенно носа, щек, языка, губ) и коже лица (мочках ушей, крыльях носа и т. д.). Телеангиэктазии, состоящие из одного лишь эндотелиального слоя, легко травмируются и изъязвляются, что вызывает нередко профузные носовые кровотечения.

Геморрагические Телеангиэктазии в форме артерио-венозных аневризм могут располагаться во внутренних органах — легких, печени, почках, желудке.

При легочной локализации они могут проявляться повторными многократными кровохарканьями или легочными кровотечениями. Печень при этом заболевании обычно увеличена, возможен цирроз печени. Легочную локализацию Телеангиэктазии устанавливают с помощью бронхоскопии и ангиопульмонографии. Последняя позволяет также провести дифференциальный диагноз с врожденной или приоб ретенной артерио – венозной аневризмой легких .

По клинической картине это заболевание не отличается от геморрагической телеангиэктазии. Лишь в отдельных случаях над легкими (на ограниченном участке) выявляются притупление перкуторного звука и шум над этой областью, а рентгенологически — гомогенное затемнение округлой, овальной или грушевидной формы, связанное с корнем легкого, расширенными и извитыми артериями с широкой отводящей веной. У ряда больных развивается гемодинамическая сердечная недостаточность.

Дифференциальный диагноз

text_fields
text_fields
arrow_upward

Необходимо тщательно дифференцировать бронхолегочное, носовое и желудочное кровотечения (см. табл.).

Дифференциально-диагностические признаки кровотечений

Кровотечение из легкого Кровотечение из носа Кровотечение из пищевода и желудка
Выделение крови с кашлем или струей Выделение крови безкашля Выделение крови с рвотой или позывы на рвоту
Кровь светлая, алая, пенистая, часто перемешанная с мокротой Кровь темная, частосвертывается Кровь темная, «шоколадного» цвета, часто перемешана с пищевыми массами
Реакция крови щелочная Реакция крови щелочная Реакция крови кислая
Боль в боку, чувство распирания и жжения в груди. Одышка, хрипы при выслушивании грудной клетки Нет легочного анамнеза и признаков поражения легких Рвота, болезненное чувство сдавления в желудке
Фекальные массы, как правило, не окрашены Фекальные массы, как правило, не окрашены Черные зловонные фекальные массы

Анамнез, а также тщательное исследование полости рта и слизистой оболочки глотки, а в трудных (Случаях — бронхоскопия и фиброгастроскопия позволяют уточнить локализацию кровотечения.

Иногда кровь из легкого проглатывается попадает в желудок, примешиваясь к рвотным массам, что стимулирует желудочное кровотечение. При ложных кровохарканьях (выделение крови из носа, глотки, полости рта) отплевывается (а не отхаркивается) малоизмененная свежая кровь без примеси мокроты.

Лечение легочного кровотечения

text_fields
text_fields
arrow_upward

Лечение легочного кровотечения должно быть строго дифференцированным в зависимости от причины, интенсивности и длительности. При массивном кровотечении, обусловленном деструктивным процессом в легких (каверна, абсцесс) или артериовенозной аневризмой, наиболее радикальным методом является экстренное хирургическое вмешательство на фоне проведения специфической гемостатической терапии.

С самого начала оказания помощи больным с легочным кровотечением необходимо добиться хорошего отхаркиванья аспирированных масс крови. Этому способствует полусидячее положение больного, который должен осторожно менять его, переворачиваясь на бок, делая нерезкие движения. Прежнее представление о тактике абсолютного покоя как средстве борьбы с легоч нужно периодически предлагать откашляться, чтобы выделить сгустки из бронхиального дерева, но энергичный постуральный дренаж и массаж грудной клетки нежелательны.

С целью перераспределения крови и разгрузки малого круга кровообращения следует наложить жгуты (полотенце, бинт) на уровне верхней половины бедра на 40—60 мин. Разгрузке малого круга кровообращения способствует согревание грелкой нижней части живота и нижних конечностей, а также введение сернокислого атропина подкожно (1 мл 0,1% раствора); все это расширяет сосуды брюшной полости. Следует избегать морфина и других препаратов, угнетающих кашлевой рефлекс.

Переливание крови при кровохарканье требуется редко, при кровотечении наиболее эффективна трансфузия одногруппной крови в количестве 75—200 мл, а также сухой плазмы в дозе 100—150 мл (А. С. Сметнев, Л. И. Петрова, 1977).

Если при легочных кровотечениях установлена чрезмерно высокая активность фибринолиза, то с целью гемостаза применяется 6% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты внутривенно капельно. Продолжительность действия эпсилон-аминокапроновой кислоты — 4—6 часов, поэтому целесообразно назначать ее внутрь в течение суток и более. Ингибиторами фибринолиза являются также контрикал, тразилол, амбен, пантрипин.Из кровоостанавливающих средств, уменьшающих проницаемость сосудистой стенки и повышающих свертываемость крови, целесообразны внутривенные вливания кальция хлорида (10 мЛ 10% раствора), натрия хлорида (10—20 мл 10%), аскорбиновой кислоты (4—8 мл 5% раствора) одновременно с раствором глюкозы (20 мл 40% раствора). Имеются указания, что средством, замедляющим легочное кровотечение, является питуитрин, медленно вводимый внутривенно капельным путем в растворе, содержащем 10 ед питуитрина в 200 мл физиологического раствора (Д. Александров, В. Вышнацка, 1979).

При инфаркте легких, напротив, используют гепарин, урокиназу и стрептокиназу (даже при сильном кровотечении).

При профузном остром легочном кровотечении и обильном кровохарканье хороший эффект дает внутривенное введение эуфиллина (10 мл 2,4% раствора с глюкозой), который способствует не только снижению легочной гипертензии, но и перераспределению крови из малого круга в большой круг кровообращения.

Для снижения давления в сосудах легких допустимо вводить ганглиоблокаторы — бензогексоний (1 мл 2,5% раствора подкожно), пентамин (1 мл 5% раствора внутримышечно). Если же причиной кровохарканья или кровотечения является гипертония малого круга кровообращения, то вводить ганглиоблокаторы обязательно. Одновременно можно сделать кровопусканье (300— 400 мл), ввести диуретические средства.

Глюкокортикостероиды (преднизолон 60—90 мг, гидрокортизон 125—250 мг внутримышечно 2 раза в сутки с последующим переходом на прием препаратов внутрь по общепринятым cxeмам) назначают при синдроме Гудпасчера, геморрагическом ди-гатезе и узелковом периартериите.

Как уже было сказано выше, противокашлевые средства (кодеин, дионин) назначают лишь по строгим показаниям, поскольку угнетение кашлевого рефлекса, препятствуя отхаркиванию аспирированнои крови, может привести к развитию множественных ателектазов и аспирационной пневмонии. По этим же соображениям не рекомендуется назначать наркотики. Только исключительных случаях при мучительном кашле можно прибегнуть к промедолу. После прекращения кровотечения целесообразно применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин), которые дают хороший отхаркивающий эффект. Эти ферменты применяются эндобронхиально (в виде ингаляций) или вводятся парэнтерально (внутривенно и внутримышечно).

Для профилактики аспирационной пневмонии, кроме специфической антибактериальной терапии, которая во время кровохарканья обычно продолжается, необходимо применять другие антибиотики широкого спектра действия.

Иисус Христос объявил: Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь. Кто же Он на самом деле ?

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты