Основные принципы антибиотикотерапии инфекционных болезней

Основные принципы антибиотикотерапии инфекционных болезней

text_fields
text_fields
arrow_upward

Основные принципы антибиотикотерапии инфекционных болезней сводятся к следующему:

1. Выделение и идентификация возбудителей заболеваний, изучение их антибиотикограмм.

2. Выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата.

3. Определение оптимальных доз и методов введения антибиотика.

4. Своевременное начало лечения и проведение курсов химиотерапии (антибиотикотерапии) необходимой продолжительности.

5. Знание характера и частоты побочных явлений при назначении препаратов.

6. Комбинирование антибактериальных препаратов с целью усиления антибактериального эффекта, улучшения их фармакокинетики и снижения частоты побочных явлений.

 

Эти принципы антибиотикотерапии, безусловно, могут применяться и в противовирусной, противопаразитарной терапии (исключая определение чувствительности возбудителей к препаратам).

Выбор антибиотика определяется в первую очередь видом возбудителя и, следовательно, этиологическим (нозологическим) диагнозом заболевания. Известно, что препараты группы пенициллина  (соли бензилпенициллина, бициллин, феноксиметилпенициллин, оксациллин, ампициллин, карбенициллин) высокоэффективны в отношении грамположительных (стрептококки, стафилококки, пневмококки) и грамотрицательных (гонококки, менингококки) кокков, а также сибиреязвенной палочки, клостридий, возбудителя дифтерии, трепонем, лептоспир.

К пенициллинам близки по строению и механизму действия цефалоспорины  (цефалоридин), или цепорин, цефазолин, или цефамезин, цефалексин, цефалотина натриевая соль. Они обладают более широким спектром действия: эффективны преимущественно в отношении кокков, но оказывают выраженное воздействие на большинство грамотрицательных бактерий.

Препараты группы стрептомицина  в прошлом были высокоэффективны в отношении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, возбудители дизентерии, чумы, туляремии, бруцеллеза) и микобактерий (возбудитель туберкулеза). В настоящее время указанные микроорганизмы частично утратили чувствительность к стрептомицинам, в связи с чем применение этих антибиотиков, к сожалению, ограничено.

Левомицетин  эффективен в отношении многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, риккетсий и спирохет, поэтому относится к группе антибиотиков широкого спектра действия, широко используется в инфекционной практике, а в лечении больных брюшным тифом остается препаратом выбора.

Тетрациклины  (тетрациклин, окситетрациклин, доксациклина гидрохлорид, или вибрамицин, метациклина гидрохлорид, или рондомицин) и рифампицин  также обладают широким антибактериальным спектром действия, подавляют рост большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, риккетсий, хламидий.

Аминогликозиды –  антибиотики неомициновой группы (неомицина сульфат, мономицин, канамицин, гентамицина сульфат) – действуют на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий; они активны в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам.

Антибиотики‑макролиды  (эритромицин, олеандомицина фосфат) эффективны в отношении большой группы бактерий, но преимущественно грамположительных. Их применение ограничено главным образом тяжелыми формами заболевания; в первую очередь их назначают больным стафилококковыми инфекциями. С этой же целью используют и другие антибиотики (цепорин, кефзол, ристомицин).

Полимиксины  оказывают губительное действие на грамотрицательные бактерии (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, синегнойная палочка).

Широкое применение в клинической практике находят антибиотики и других групп, в частности линкомицина гидрохлорид.  Он активен главным образом в отношении грамположительных кокков, микоплазм и, следовательно, особенно показан для терапии осложненного гриппа, пневмоний, рожи, гнойных поражений костной и мышечной тканей, Фузидин‑натрий  обладает узким спектром действия (стафилококки, менингококк, гонококк); полимиксина В сульфат  (аэроспорин) используется почти исключительно при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой.

Противогрибковые антибиотики и другие препараты для лечения грибковых заболеваний  (нистатин, леворин, монистат, клотримазол, микосептин, микозолон, нитрофунгин и др.) эффективны в отношении многих грибов – возбудителей микозов. Некоторые из них применяются не только с целью лечения, но и для профилактики кандидозов у иммуноскомпрометированных лиц и у больных, получивших длительные курсы массивной антибиотикотерапии с использованием препаратов широкого спектра действия.

В последние годы на смену многим традиционным, природным антибиотикам приходят препараты третьего и четвертого поколений, представленные главным образом полусинтетическими пенициллинами (ампициллин, оксациллин, амоксициллин, тикарциллин, циклоциллин, карбенициллин), цефалоспоринами (цефалотин, цефалоридин), аминогликозидами (амикацин, нетилмецин, дибекацин, тобрамицин), тетрациклинами (метациклин, доксициклин, моноциклин), рифампицинами (рифампицин, рифадин). По сравнению с природными антибиотиками они обладают многими преимуществами: кислотно– и ферментоустойчивостью, расширенным спектром действия, улучшенным распределением в тканях и жидкостях организма, измененным механизмом действия на бактериальную клетку, меньшим числом побочных эффектов.

Для воздействия на возбудителя болезни наряду с антибиотиками используют и другие химиотерапевтические препараты. Высокой антимикробной активностью обладают производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин, фурагин, фурацилин и др.). Они эффективны в отношении многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе резистентных к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам, а также некоторых простейших (трихомонады, лямблии).

В последние годы широкое распространение получили препараты широкого спектра действия – производные хинолона (офлоксацин, или таривид, ципрофлоксацин, или ципробай, ципрофлюксазин и др.). Они остаются препаратами резерва и применяются при особо тяжелых формах инфекций, вызванных кишечными бактериями, а также хламидиями, микоплазмами.

Преимуществами антибактериальных средств неантибиотического происхождения являются более медленное развитие резистентности к ним микроорганизмов и отсутствие перекрестной устойчивости к антибиотикам.

Не утратили своего значения и сульфаниламидные препараты. Отмечаемое в последнее время снижение интереса к ним со стороны практических врачей надо признать неоправданным. При лечении больных с острыми кишечными инфекциями можно с успехом использовать препараты, отличающиеся медленным всасыванием из кишечника (сульгин, фталазол), что позволяет поддерживать их высокую концентрацию в кишечнике при пероральном применении. Терапевтический интерес представляют сульфаниламидные препараты пролонгированного действия (сульфапиридазин, сульфадиметоксин, или мадрибон), применяемые самостоятельно и в сочетании с салициловой кислотой (салазосульфапиридин) и триметопримом (бактрим, или бисептол, сульфатен, гросептол). Эти препараты используют для лечения широкого круга заболеваний, вызываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями – от ангин и пневмоний до кишечных инфекций. К побочным явлениям, вызываемым сульфаниламидами, относятся раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, образование камней в мочевыводящей системе и др. Обильное щелочное питье отчасти предотвращает эти побочные эффекты, особенно нарушение функции почек.

Комбинированное использование различных антибактериальных препаратов нередко ведет к повышению терапевтической эффективности. Однако следует учитывать возможность не только синергизма, но и антагонизма комбинируемых средств, а также кумуляцию побочных эффектов каждого из компонентов сочетания (подавление нормальной микрофлоры, нарастание риска вторичной инфекции, увеличение частоты и тяжести побочных реакций).

Весьма широк спектр противопаразитарных (противопротозойных) средств (противомалярийные – хингамин, хлоридин, хинин, примахин; противотрихомонадные, противоамебные – метронидазол, тинидазол, эметина гидрохлорид и др.). Из этого ряда (далеко не полного) следует выделить производные нитроимидазолов – метронидазол (трихопол, клион, флагил), тинидазол (фасижин) и т.д., которые обладают одновременно определенной антибактериальной активностью, в том числе в отношении анаэробных бактерий.

Применяющиеся в клинической практике противовирусные препараты оказывают избирательное действие на ограниченное число видов вирусов; в большинстве случаев их эффективность недостаточно высока. Например, амантадин и его производное ремантадин действуют лишь на вирус гриппа А. При герпетической инфекции дают некоторый эффект идоксуридин (Herplex, IDU, Stoxil), видарабин (Вира‑А, аденинарабинозид), ацикловир (зовиракс), трифлюридин (вироптик). Рибамидил, или рибовирин, считают перспективным для терапии вирусного гепатита В, гриппа и герпеса. Для профилактики натуральной оспы в прежние годы, а для лечения осповакцинальных осложнений и в наши дни используют метисазон (Marboran). Препаратом выбора, «надежды и отчаяния» при ВИЧ‑инфекции является противовирусный препарат азидотимидин. Историческое значение имеют оксолин, флореналь, бонафтон, госсипол, которые ранее использовали для лечения и профилактики гриппа, герпетической инфекции, вирусных гепатитов.