Стенокардия. Диагностика и Лечение Стенокардии

Стенокардия

Стенокардия — наиболее часто встречающаяся форма ишемической болезни сердца (ИБС). Клинические признаки заболевания хорошо известны врачам, однако ими нередко допускается его гипердиагностика. Это объясняется тем, что любую боль в области грудной клетки, особенно в области сердца, то есть кардиалгию, как правило, отождествляют со стенокардией.

Стенокардия — это особый симптомокомплекс, наиболее характерным проявлением которого является приступ болевых ощущений, главным образом за грудиной, реже в области сердца, связанных с острым несоответствием коронарного кровообращения запросам миокарда. Стенокардия у мужчин развивается и 2—3 раза чаще, чем у женщин, обычно после 40 лет и лишь в 10— 15% случаев — в более молодом возрасте.
Различают:

  • Стенокардию напряжения с выделением впервые возникшей, стабильной и прогрессирующей;
  • Стенокардию покоя или спонтанную стенокардию с выделением в ней особой формы — вариантной стенокардии Принцметала.

Впервые возникшая, прогрессирующая и спонтанная стенокардия обычно характеризуется нестабильным течением и иногда объединяется под общим названием нестабильная (предынфарктная) стенокардия. К нестабильной стенокардии следует отнести еще две формы:

а) постинфарктную стенокардию, появившуюся в течение месяца после инфаркта миокарда;
б) лабильную стенокардию (утяжеление в течение ближайшего месяца стенокардии напряжения с переходом в более высокий функциональный класс, появление стенокардии покоя на фоне стабильной стенокардии, учащение приступов стенокардии покоя, недостаточный эффект от приема нитроглицерина).

Довольно часто наблюдаются переходные или смешанные формы стенокардии: на фоне стенокардии напряжения развиваются приступы стенокардии покоя. Появление болевых приступов в покое, ночью свидетельствует об ухудшении кровоснабжения миокарда, нарастании коронарной недостаточности.

Диагностика Стенокардии

Диагноз стенокардии в большинстве случаев ставится на основе жалоб больного, так как при объективном исследовании можно не обнаружить никакой уловимой патологии.
Характерные отличительные признаки ангинозной боли (стенокардии) следующие:

1. приступообразность;
2. кратковременность;
3. быстрое прекращение болей после приема нитроглицерина.

А вот такие, сопровождающие стенокардию признаки, как иррадиация боли в левое плечо, руку, шею, лопатку, ощущение удушья, страх смерти, могут быть и при других заболеваниях, протекающих с сердечно-болевым синдромом, поэтому их нельзя принимать в качестве надежного критерия в диагностике стенокардии. Сопутствующие эмоционально-вегетативные расстройства: бледность лица, страх, пот на верхней губе. Возникновению приступа способствуют физическая и эмоциональная нагрузка, обильная еда, вздутие живота, прием алкоголя, подъем АД, воздействие холода (вдыхание холодного воздуха, погружение рук в ледяную воду, купание в холодной воде).

Основным проявлением стенокардии является боль — давящая, сжимающая, жгучая, реже — сверлящая или тянущая. Интенсивность боли различна — от сравнительно небольшой до весьма резкой, заставляющей больных стонать и кричать. Локализуется боль в основном за грудиной, в верхней или средней ее части, реже — в нижней, иногда слева от грудины, в области 2—3 ребра, значительно реже — справа от грудины или ниже мечевидного отростка в надчревной области. Чаще всего наблюдается иррадиация в руку и плечо, иногда в шею, лопатку, мочку уха, зубы, нижнюю челюсть. Надо заметить, что иррадиация боли в нижнюю челюсть и зубы свойственна только стенокардии.

Боль носит приступообразный характер, внезапно появляясь и быстро прекращаясь.

Для стенокардии напряжения характерна относительная кратковременность болей. Обычно ангинозный приступ длится примерно 1-5 минут, реже дольше, проходит сразу после освобождения от нагрузки или при остановке, если приступ возник во время ходьбы («симптом витрины»). Быстро исчезает боль после приема нитроглицерина. Мгновенные, секундные боли не характерны для стенокардии и бывают при нервно-мышечных процессах. Постоянные или интермиттирующие боли в прекардиальной области (тянущие, колющие, ноющие и др.) чаще обусловлены некоронарогенной патологией сердца и встречаются при нейроциркуляторной дистонии.

Если боль, возникшая при физическом напряжении или эмоции, продолжается больше 1/4 часа, то такой болевой приступ: должен рассматриваться как вероятный признак развития инфаркта миокарда, особенно если боль сопровождается холодным потом и падением АД или обмороком. Но затяжная, особенно многочасовая боль (речь не идет об инфаркте миокарда) — обычно не коронарного происхождения.

Стенокардии свойственна еще одна особенность: боль нарастает всегда постепенно и, достигнув кульминации, прекращается. Длительность периода нарастания боли всегда значительно превышает длительность ее исчезновения. Важное значение имеют жест и мимика больного, которые иногда могут сказать, больше, чем словесное описание боли. Больной стенокардией для описания своих ощущений кладет на грудину кулак, ладонь или обе ладони, при этом на лице может появляться страдальческое выражение. Если больной указывает на локализацию боли одним пальцем («точку», «полоску»), то боль вряд ли ангинозная.

Следует назвать еще один важный признак болевого синдрома при стенокардии: приступ быстро купируется, если больной сидит или стоит (потребность миокарда в кислороде ниже). При типичном приступе стенокардии больные стараются не лежать.
Более того, если больной в момент приступа как бы замирает в строго горизонтальном положении, то можно усомниться в ангинозном характере приступа.
Если боли в груди появляются после неловкого движения руками, шеей, туловищем, во время сидения за столом — это, как правило, не коронарная боль.

При стенокардии покоя боли возникают обычно ночью, носят ангинозный характер и длятся не более 5-15 минут, то есть тоже являются приступообразными.

В Табл. 1 приводится краткая характеристика боли в грудной клетке при наиболее часто встречающихся заболеваниях.
У лиц пожилого и старческого возраста очень часто возникает безболевая (атипичная) форма коронарной недостаточности, проявляющаяся одышкой (сердечная астма), нарушениями сердечного ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия и др.).

Кроме астматического и аритмического вариантов стенокардии, встречается еще периферический вариант. Клиническим признаком его служат болевые ощущения различной интенсивности не в области грудной клетки, а в зонах иррадиации стенокардии: в левом плече, предплечье, межлопаточной области, в области шеи, нижней челюсти, надчревной области.

Несмотря на многообразные «маски» стенокардического синдрома, все его проявления отмечаются приступообразностью и стереотипностью симптоматики. И в этих случаях прослеживается связь приступов с физической нагрузкой. Они проходят в покое и после приема нитроглицерина. Периферический эквивалент стенокардии может проявляться чувством изжоги, симулируя язвенную болезнь. На этом фоне может появиться тошнота и рвота. Однако изжога в данном случае не связана с приемом пищи и может появляться или усиливаться после физической нагрузки. Антацидная терапия при этом обычно не дает эффекта. Четкий положительный результат дают нитроглицерин и другие нитраты.

Во время приступа стенокардии чаще всего лицо бледное, покрыто холодным потом, выражение лица страдальческое. Иногда наоборот, лицо красное, возбужденное. Пульс нормальный, в некоторых случаях бывает небольшая тахикардия. АД во время приступа часто повышается. Возможны нарушения ритма и проводимости, чаще — желудочковая экстрасистолия. Границы сердца и данные аускультации обычно не изменяются. Анализы крови без отклонений от нормы.
Электрокардиограмма во время приступа стенокардии не меняется, за исключением случаев с выраженным коронаросклерозом. У таких больных отмечается смещение интервала S — Т, изменение зубца Т (уплощение, инверсия или высокий «гигантский» зубец Т в стандартных или грудных отведениях) в зависимости от места ишемизации миокарда.

Все эти изменения после прекращения приступа стенокардии исчезают. Если снижение; интервала S — Т и отрицательный зубец Т держатся после приступа, то можно предполагать наличие хронической коронарной недостаточности. Лишь при стенокардии Принцметала наблюдается подъем сегмента S — Тс переходом в высокий зубец Т в отличие от других вариантов стенокардии.
Для уточнения диагноза стенокардии во внеприступный период применяют пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия), с электростимуляцией предсердий, а также коронарографию для определения степени морфологических изменений коронарных артерий.

Лечение Стенокардии

При возникновении приступа необходимо быстрее устранить фактор, обусловивший его.

Для купирования болевого приступа используется нитроглицерин в таблетках по 0,0005 г или в каплях по 2—3 капли 1% спиртового раствора под язык. Валидол, валокордин, корвалол, капли Зеленина в этих случаях мало эффективны и создают только благоприятный седативный фон. Надо помнить, что эффект нитроглицерина зависит от времени его применения. Чем раньше принято лекарство, тем быстрее оно приносит облегчение. Если нитроглицерин принимать на высоте боли, он может оказаться неэффективным. Обычно через 1—3 минуты боль прекращается. Если у больного загрудинная боль затихает только через 10—15 минут после приема нитроглицерина, то врач должен засомневаться в положительном действии этого препарата. Побочные действия нитроглицерина (головная боль, головокружение, шум и чувство распирания в голове, кратковременное сердцебиение) не могут служить основанием для его замены менее действенными препаратами, т.к. эти ощущения кратковременны и не угрожают жизни больного. Однако в ряде случаев возможно развитие обморока и очень редко — коллапса. При отсутствии терапевтического эффекта нитроглицерин можно принять повторно. При явной непереносимости нитроглицерина, а также в случаях, когда прием этого препарата резко снижает АД, приводя к обмороку, приступы стенокардии снимаются другими препаратами (корватон 0,002 г под язык). Если повторный прием нитроглицерина болей не снял, то в зависимости от тяжести приступа можно ввести подкожно, внутримышечно или даже внутривенно смесь папаверина (2 мл 2% раствора), анальгина (2 мл 50% раствора) и димедрола (1 мл 1% раствора).

При развитии стенокардических болей на фоне гипертонической болезни или гипертонического криза хороший эффект оказывает эуфиллин, который вводят медленно в вену (в течение 5—8 минут) в дозе 5—10 мл 2,4% раствора с 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия. При психомоторном возбуждении к анальгезирующей смеси можно добавить транквилизатор диазепам (сибазон, седуксен, реланиум) внутрь (0,0025—0,005) или парэнтерально (2 мл 0,5% раствора). При отсутствии эффекта инъекцию повторяют, добавляя дроперидол (1—2 мл 0,25% раствора в/м или в/в), а при необходимости также наркотические средства (промедол 1—2 мл 1% раствора, морфин 1 мл 1% раствора, фентанил 2 мл 0,005% раствора) с атропином (при отсутствии тахикардии) или платифиллином (при наличии тахикардии). При упорных приступах стенокардии, нестабильной стенокардии, свидетельствующей о предынфарктном состоянии, следует прибегнуть к внутривенному или внутримышечному введению оксибутирата натрия, (10—15 мл 20% раствора).

Учитывая, что тяжелый затяжной приступ стенокардии может быть началом инфаркта миокарда, в случаях, когда требуется внутривенное введение наркотических анальгетиков, для предупреждения тромбоза следует вместе с морфином или фентанилом в том же шприце ввести внутривенно 5000—10000 ЕД гепарина.
Показаны также горчичники на грудь и область сердца, тепло к рукам и ногам. Иногда для прекращения приступа орошают прекардиальную область хлорэтилом.

Для предотвращения приступов стенокардии назначают лечение антиангинальными средствами, прежде всего препаратами нитроглицеринового ряда продленного действия (сустак, нитронг, нитросорбид, нитрогранулонг, тринитролонг и др.), бета-адреноблокаторами (индерал, анаприлин, обсидан, метопролол, атенолол, корданум и др.) и антагонистами кальция (нифедипин, коринфар, финоптин, дилтиазем). Среди антиагрегантов предпочтителен аспирин — 0,125 — 0,25 г/с.
При нестабильной и упорной прогрессирующей стенокардии, появлении преходящих очаговых изменений в миокарде неотложные мероприятия и лечение проводятся как при инфаркте, миокарда.

Иисус Христос объявил: Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь. Кто же Он на самом деле ?

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА
RobinGood ДЕНЬГИ — это лишь средство. Система «Робин Гуд» представляет собой симбиоз программного обеспечения и работы людей. Которая совершенно легально и самостоятельно зарабатывает у брокера на разнице курсов.


Redu Shaper«Redu Shaper» – майка для похудения. Новые средства по уходу за здоровьем тела постоянно входят в нашу повседневную жизнь, однако далеко не все они обладают ощутимым эффектом. Извечная женская проблема избыточного веса решается ...


XtrimБРИТВА X-TRIM, ЛУЧШЕ, ЧЕМ БРИТВА! Беспроводная чудо-бритва X-TRIM – идеальная гладкость всего за 2 минуты. X-TRIM проста и удобна в использовании, ее многофукциональность экономит Ваше время и усилия, деликатна и безопасна...


Godji Худейте с "Волшебными ягодами"! Ягоды годжи употребляют в пищу еще с древних времен. Благодаря их характерным свойствам, они помогут не только потерять лишний вес, не корректируя свой привычный рацион, но и подарят прекрасное самочувствие.


SuperPamyatМонастырский сбор для памяти. Травяной сбор в разы увеличивает эффективность работы мозга. Уже через несколько дней применения вы заметите: повышение концентрации, улучшение реакции и скорости принятия решений, улучшение памяти и...


NetOchkamРеволюционная разработка 2015!
Безоперационное восстановление зрения за 10 дней!
Вы больше не будете щуриться и приглядываться!
Вы будете полноценно наслаждаться красотой окружающего мира!


ElaSlimСерия колготок ElaSlim – ответ на терпеливое ожидание большинства женщин. Устав бороться с несносными “стрелками” и “зацепками”, производители бренда ElaSlim нашли простое решение для создания высокопрочных моделей колготок.