Механизмы гемостаза


Тромбоцитарный гемостаз

Тромбоцитарная реакция, т.е. реакция тромбоцитов на нарушение целостности сосудистой стенки, форми­руется параллельно реакции самих сосудов на повреждение — их сокращение в месте повреждения, шунтирование крови выше по­врежденного участка. Поскольку сосудисто-тромбоцитарная реакция на повреждение первой обеспечивает остановку кровотечения из микрососуда, то ее называют сосудисто- тромбоцитарным или пер­вичным гемостазом, а формирование и закрепление тромбов — вто­ричным коагуляционным гемостазом.

Первая волна агрегации тром­боцитов связана с их адгезией к пластинкам, приклеившимся ре­цепторами гликопротеинов I и II к фактору Виллебранда, фибронектину и коллагену субэндотелия поврежденных тканей. Вторая волна агрегации вызвана высвобождением АДФ из плотных гранул тромбоцитов, образованием тромбоксана А, в их мембране, взаимо­действием мембранных гликопротеинов Ив-Шс с фибриногеном, V —   с  тромбином.

Вторую волну агрегации тромбоцитов обеспечивают тромбоксан А2 и тромбин. Мощным стимулом для образования тромбоксана А2 являются коллаген и фактор Виллебранда, активирующие фосфолипазу A2. Тромбин, образуемый на мембране кровяной пластинки, благодаря секреции ею фактора V и взаимодействию его с гликопротеином V, начинает быстро действовать как сильный агрегационный агент. Новые порции тромбоцитов соприкасаются с адгезированными тромбоцитами, начинается агрегация вновь принесенных кровью клеток, и вновь включаются вышеописанные механизмы, а это, в свою очередь, усиливает агрегацию новой партии тромбоци­тов и т.д. Тромбоцитарный тромб уплотняется и сокращается. Его формирование усиливается образованием фибрина (фибринового тромба)  вследствие  активации  системы  свертывания  крови.

Система свертывания крови

Эта система обеспечивает остановку кровотечения, благодаря образованию фибриновых тромбов. В физио­логических условиях большинство факторов свертывания крови содер­жится в ней в неактивном состоянии, в виде неактивных форм ферментов, обозначаемых римскими цифрами: I, II, VIII, IX, X, XI, XII, XIII (табл.6.3.). Однако повреждение сосуда или клеток крови приво­дит к активации этих ферментов. При этом переход в активное со­стояние одного фактора вызывает активацию следующего, образуя каскадную реакцию, заканчивающуюся образованием фибриновых ни­тей, формирующих сеть тромба (рис.6.6.).

Рис.6.6. Схема последовательной активации факторов свертывания крови. а — активированный.
Рис.6.6. Схема последовательной активации факторов свертывания крови.
а — активированный.

В начале этой реакции в крови, в зоне поврежденного сосуда образуется активная протромбокиназа, превращающая неактивный протромбин в тромбин — актив­ный протеолитический фермент, отщепляющий от молекулы фибрино­гена 4 пептида мономера. Каждый из мономеров имеет 4 свободных связи. Соединяясь ими друг с другом, конец к концу, бок к боку, они в течение нескольких секунд формируют волокна фибрина. Их сеть вначале слаба, однако под влиянием фибрин-стабилизирующего фак­тора (фактора XIII), также активируемого в крови тромбином в присутствии ионов кальция, в фибрине образуются дополнительные дисульфидные связи и сеть фибриновых волокон становится прочной. В этой сети задерживаются тромбоциты, лейкоциты, эритроциты и белки плазмы,  формируя  фибриновый тромб.

В крови содержатся и неферментные белки — акселераторы, так­же обозначаемые римскими цифрами (фактор V, VII), обеспечива­ющие  ускорение  во  много тысяч раз течение  реакции свертывания крови при взаимодействии с фосфолипидными поверхностями тром­боцитов (с тромбоцитарным фактором 3), участками мембран (микромебран) других поврежденных клеток.

Превращение в тромбин протромбина происходит под воздействи­ем активной протромбиназы. Различают два пути формирования ак­тивной протромбиназы (рис.6.6) — внешний, возникающий при повреждении сосудистой стенки и окружающих тканей, и внутрен­ний — возникающий при контакте крови с субэндотелием, компо­нентами соединительной ткани сосудистой стенки или при повреж­дении  самих клеток крови.

При внешнем пути из мембран клеток поврежденной ткани в плазму высвобождается комплекс фосфолипидов (тканевой тромбопластин или фактор III), вместе с фактором свертывания крови VII действующий как протеолититеский энзим на фактор X. Активированный таким образом фактор X в присутствии ионов кальция немедленно соединяется с тканевыми фосфолипидами и фактором V. Этот комплекс и составляет активную протромбиназу. Через несколько секунд после ее формирования часть протромбина превращается в тромбин. Образовавшийся тромбин, действуя как протеолитический фермент, активирует фактор V, что дополнительно резко ускоряет превращение про­тромбина   в   тромбин.

Внутренний механизм свертывания крови запускается ее травматизацией (появление разрушенных тромбоцитов и эритроцитов) или контактом с субэндотелием, что активирует фактор XII. Фактор ХПа (а — активированный) действует энзиматически на фактор XI и при взаимодействии с тромбоцитарным фактором 3 и высоко молеку­лярным кининогеном плазмы превращает его в фактор ХIа. Эта реакция ускоряется прекалликриином плазмы. ХIа активирует фак­тор IX (антигемофильный фактор В). После образования фактора IХа формируется комплекс: «фактор IХа + фактор VIII (антигемо­фильный глобулин А,) + тромбоцитарный фактор 3 + ионы каль­ция». Этот комплекс активирует фактор X. Фактор Ха образует с фактором V и тромбоцитарным фактором 3 новый комплекс, назы­ваемый протромбиназой, который в присутствии ионов кальция в считанные  секунды  превращает протромбин  в  тромбин.

Следует подчеркнуть весьма важную роль фосфолипидной матри­цы (тромбоцитарного фактора 3 в повышении активности протром­биназы — при отсутствии фосфолипидной матрицы ее активность снижается  в   1000  раз!

Нарушенное формирование комплекса, активирующего фактор X, сопровождается нарушениями гемостаза. Так, тромбоцитопения, со­здавая дефицит тромбоцитарного фактора 3, приводит к геморраги­ческому диатезу, дефицит фактора IX вызывает гемофилию В, де­фицит  фактора  VIII   —  гемофилию  А.

Активация протромбокиназы по внешнему пути занимает около 15 секунд, а по внутреннему — 2-10 минут. Активированная протром-бокиназа и ионы кальция превращают протромбин в тромбин. Коли­чество   образующегося   тромбина  прямо   пропорционально   количеству активированной протромбокиназы. Протромбин синтезируется в пече­ни, для его образования необходим витамин К, поэтому поражение печени  или гиповитаминоз   К сопровождаются  кровоточивостью.

После образования сгустка через 30-60 минут начинается его сокращение (ретракция). Оно связано с сокращением нитей актина и миозина тромбоцитов, а также сети фибрина под влиянием тром­бина и ионов кальция. В результате ретракции сгусток сжимается в плотную  массу,  тромб  уплотняется.

Противосвертывающие механизмы

Физиологические антикоагу­лянты поддерживают кровь в жидком состоянии и ограничивают процесс тромбообразования. К ним относятся:
Антитромбин III,
Ге­парин,
Протеины «С» и «S»,
Альфа-2-макроглобулин,
Нити фибрина.

На долю антитромбина III (альфа-2-глобулин) приходится 75% всей антикоагулянтной активности плазмы. Он является основным плаз­менным кофактором гепарина, ингибирует активность тромбина, факторов Ха, IXa, VIIa, XIIa. Его концентрация в плазме достигает 240   мг/мл.

Гепарин — сульфатированный полисахарид. Образует комплекс с антитромбином III, трансформируя его в антикоагулянт немедлен­ного действия и в 1000 раз усиливая его эффекты, активируя не­ферментный фибринолиз.

Протеины «С» и «S» синтезируются в печени при участии вита­мина К. Протеин «С» инактивирует активированные факторы VIII и V. Протеин «S» резко снижает способность тромбина активировать факторы VIII и V.

Нити фибрина обладают антитромбинным дей­ствием, благодаря адсорбции на них до 85-90% тромбина крови. Это помогает сконцентрировать тромбин в формирующемся сгустке и  предотвратить  его   распространение   по  току  крови.

Эндотелиальные клетки неповрежденной сосудистой стенки пре­пятствуют адгезии тромбоцитов на ней. Этому же противодействуют гепариноподобные соединения, секретируемые тучными клетками соединительной ткани, а также простациклин, синтезируемый эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосуда, активация про­теина «С» на эндотелии сосуда. Гепариноподобные соединения эн­дотелия (и гепарин крови) усиливают антикоагуляционную актив­ность антитромбина III.

Простациклин является мощным ингибито­ром агрегации тромбоцитов. В физиологических условиях он обра­зуется в венозных и артериальных эндотелиальных клетках из арахидоновой кислоты, через этап формирования эндоперекисей простагландинов. В результате между образующейся в тромбоцитах проагрегационной субстанцией — тромбоксаном А2 и антиагрегационной активностью простациклина сосудистой стенки возникает динами­ческое равновесие, регулирующее агрегацию тромбоцитов. Снижен­ная или утраченная продукция простациклина участком эндотелия может быть одной из причин агрегации кровяных пластинок и вести к  формированию  тромба.

Тромбомодулинрецептор тромбина на эндотелии сосудов вза­имодействуя    с    тромбином,    активирует    белок    «С»,    обладающий способностью высвобождать тканевой активатор плазминогена из стенки сосуда. Дефицит белка «С» сочетается с повышенной свер­тываемостью крови, наклонностью к тромбозам. Свертывание крови в сосуде предупреждает и гладкая поверхность эндотелия, препят­ствующая включению внутреннего пути формирования активной протромбиназы. Мономолекулярный слой белка, адсорбированный на поверхности эндотелия, отталкивает факторы свертывания и тром­боциты,  также  предупреждая свертывание  крови.

Фибринолизэто процесс разрушения (лизиса) сгустка крови, связанный с расщеплением фибрина, фибриногена на мелкие фраг­менты. Важнейшая функция фибринолиза — восстановление просвета сосудов, закупоренных тромбами. Расщепление сгустка крови осу­ществляется системой ферментов, активными компонентами ко­торой являются плазмин — протеолитический фермент, расщепляю­щий нити фибрина, а также фибриноген, факторы свертывания кро­ви  V,   VII,   XII     и  протромбин.

В плазме крови содержится неактивная форма фермента плазми­ногена — белок плазминоген. Существует несколько механизмов его активации. Одни из них связан с высвобождением белкового тка­невого активатора из эндотелиальных клеток на участке формиру­ющегося кровяного сгустка. Активировать плазминоген могут также активированный фактор свертывания крови XII при взаимодействии с калликриином и высокомолекулярным кининогеном, а также лизосомальные ферменты поврежденной ткани. Активатором плазми­ногена является урокиназа, образующаяся в почках и выделяющаяся с мочой. В кровь попадает ее небольшое количество, и с ней связано лишь около 15% общей фибринолитической активности. Активатором плазминогена является стрептокиназа бактерий. Дан­ным действием стрептококков в инфицированных тканях объясняют растворения плазменного сгустка в лимфе и тканевой жидкости и распространение  инфекции.

Активный плазмин блокируется антиплазминами. Наиболее де­ятельным является а2-антиплазмин (а2-глобулин), способный ней­трализовать 2/3 всего плазмина. Другой ингибитор фибринолиза — а2-макроглобулин. Продукты, образующиеся в ходе фибринолиза, тормозят агрегацию тромбоцитов и формирование волокон фибрина, тормозят фибринолиз. Лизис кровяных сгустков продолжается в течение нескольких дней. Выброс тканевых активаторов фибриноли­за имеет место под влиянием физических нагрузок, адреналина, норадреналина.

Иисус Христос объявил: Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь. Кто же Он на самом деле ?

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА