ВИЧ инфекция (СПИД, СПИН) — Симптомы, Диагноз, Лечение


ВИЧ инфекция (СПИД, СПИН)

Код болезни B20 — B24 (МКБ-10)

Син.:

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита).
СПИН (синдром приобретенной иммунной недостаточности).

ВИЧ инфекция антропонозная ретровирусная инфекция, характеризующаяся эпидемическим распространением.

Исторические сведения

В 1981 г. Центр по контролю и профилактике болезней (СDС) в США сообщил о выявлении у молодых гомосексуалистов в Лос Анджелесе и Нью Йорке 5 случаев пневмоцистной пневмонии и 28 случаев саркомы Капоши. Зимой 1980/81 г. в госпиталь Нью Йоркского университета поступили несколько человек с неизвестной врачам формой саркомы Капоши. В 1982 г. М.S. Gottlib ввел понятие Aqired Immune Deficienci Syndrom (AIDS) – синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), за год до того впервые с соавторами описавший новое заболевание. Тогда же СПИД назвали болезнью четырех «Н» – по заглавным буквам английских слов – гомосексуалисты, больные гемофилией, гаитяне и героин, выделив этим самым группы риска для новой болезни, В 1986 г. Л.Монтанье (Франция) и Р.Галло (США) выявили вирус, вызывающий СПИД, а в 1986 г. Комитет по таксономии и номенклатуре вирусов предложил дать возбудителю СПИДа новое название – HIV (ВИЧ – вирус иммунодефицита человека).

В 1985 г. установлено, что ВИЧ передается через жидкие среды тела: кровь, сперму, секреции влагалища и материнское молоко. В этом же году был разработан первый тест на ВИЧ, на основе которого в США и Японии начали проверять на ВИЧ донорскую кровь и ее препараты. В следующем году кровь на ВИЧ начинают обследовать в большинстве европейских стран.
В 1986 г. группа Монтанье объявила об открытии у больных СПИДом нового вируса иммунодефицита. Этот вирус получил название НIV 2 (ВИЧ 2). Сравнительное изучение геномов ВИЧ 1 и ВИЧ 2 показало, что в эволюционном плане ВИЧ 2 далеко отстоит от ВИЧ 1. Было высказано предположение, что оба вируса существовали задолго до возникновения современной эпидемии СПИДа.
В 1987 г. была учреждена Глобальная программа ВОЗ по СПИДу, а Всемирной ассамблеей здравоохранения принята глобальная стратегия борьбы со СПИДом. В этом же году в ряде стран в лечение больных включают первый противовирусный препарат – азидотимидин (зидовудин, ретровир).
С 1988 г. 1 декабря объявлено Всемирным днем борьбы со СПИДом. В США издан закон, запрещающий дискриминацию федеральных служащих с ВИЧ инфекцией.
В 1989 г. разыгралась трагедия в России – в больницах Элисты, Волгограда и Нижнего Новгорода было заражено ВИЧ инфекцией более 200 детей. На следующий год в стране создается сеть специализированных медицинских учреждений (СПИД центров) для профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа.
К 1990 г. по данным ВОЗ, 10 млн людей во всем мире живут с ВИЧ инфекцией. К 1992 г в США за год зарегистрировано более 40 тыс. смертей.
В 1993 г. четверо руководителейбанка крови во Франции заключены в тюрьму за то, что допустили попадание в банк зараженных ВИЧ кровепродуктов.
В 1996 г. на смену Глобальной программе ВОЗ по СПИДу создана Объединенная программа ООН по СПИДу (UNAIDS), в которой участвуют все шесть агентств ООН: ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНЕСКО, UNРА (Фонд ООН по народонаселению), UNDP (Фонд ООН по развитию) и Всемирный банк.

Этиология

Возбудитель ВИЧ‑инфекции – ВИЧ (Нiv) является представителем семейства ретровирусов и относится к подсемейству лентисирусов (медленных вирусов).

Как полагают большинство ученых, ВИЧ‑1, доминирующий в США, Европе и многих развивающихся странах Африки, произошел от вируса иммунодефицита обезьян (simian immunodeficiency virus – SIV). Преодолев видовой барьер, он проник в популяцию людей.

Зрелый вирион диаметром около 100 им. В структуре ВИЧ‑1 различают оболочку, матриксный слой, оболочку нуклеотида, геномную РНК, в которую включены фрагмент комплекса интеграции и нуклеопротеиды, а также латеральные тельца. При среднем увеличении в электронном микроскопе видны ядро и оболочка вируса. Наружная мембрана вируса пронизана собственными белками (оболочечные белки) gр41 и gр120 (получившими название от слова «glicoprotein») с мол. массой 41 и 120 kD. Эти белки на поверхности мембраны вируса образуют 72 отростка, и каждый из них имеет 3 молекулы gр120.

Оболочка нуклеотида состоит из молекул белка (р24) с мол. массой 24 kD. Внутри нуклеоида содержатся геном вируса (две молекулы РНК), белок с мол. массой 7 Ю и комплекс ферментов: обратная транскриптаза, РНКаза, протеаза.

Геном ВИЧ‑1 состоит из 9 генов: трех структурных (gag – group‑specific; роl – роlуmerasае; еnv – envelope), характерных для всех ретровирусов, и шести регуляторных (tat – transactivation; rev – regulator of expression of virus proteins; nef– negative regulatory factor, а также vpr, vpu для ВИЧ‑1; vрх для ВИЧ‑2 с малоизученной функцией). По своему строению геном ВИЧ во многом сходен с другими ретровирусами.

Ген tat – наиболее активный регулятор, обеспечивающий усиление репликации вируса в 1000 раз. Он также регулирует экспрессию клеточных генов. Ген rev избирательно активирует синтез структурных белков вируса. На поздних стадиях ВИЧ инфекции ген rev замедляет синтез регуляторных белков. Ген nef при взаимодействии с LТR замедляет транскрипцию вирусных геномов, обеспечивая равновесие между вирусом и организмом. Синхронная функция tat и nef обусловливает взвешенную репликацию вируса, не приводящую к гибели инфицированной вирусом клетки.

Структурные гены gag, роl и еnv обеспечивают синтез белков вириона: 1) гены оболочки (еnv) кодируют трансляцию белка‑предшественника оболочки вируса gр160, в дальнейшем расщепляющегося на gр120 и gр41; 2) группоспецифические гены (gag) кодируют трансляцию белка‑предшественника внутренней части вируса (нуклеотида и матриксный) с мол. массой 55 kD, который расщепляется на р24/25, р7/9, р13, р15, р17/18; 3) ген роl кодирует ферментные системы вируса, обратную транскриптазу (р66/51), интегразу (р31/33), рибонуклеазу Н (р15).

Белки вириона в организме инфицированного человека определяют иммунный ответ и синтез иммуноглобулинов.

Помимо структурных и регуляторных генов, в состав вириона ВИЧ‑1 входят длинные концевые повторы (LTR), а в состав ВИЧ‑2 – дополнительный ген X.

ВИЧ отличается исключительно высокой генетической изменчивостью, которая в 30–100, а по некоторым данным, в 1 млн раз выше, чем у вируса гриппа. Это относится не только к штаммам вируса, выделенным от разных больных, но и к штаммам, выделенным в разное время года от одного и того же больного.

Эпидемиология

ВИЧ передается тремя путями:

  1. при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах,
  2. парентерально с кровью и ее препаратами и
  3. вертикально – от инфицированной матери к ребенку внутриутробно, во время родов или вскоре после них, при кормлении грудью.

Половозрастная структура, Группы риска, Заражение детей, Распространенность инфекции и др

См. подробнее >>> ВИЧ инфекция Эпидемиология

Патогенез и патологоанатомическая картина

В связи с тем что возбудитель ВИЧ‑инфекции являются внутриклеточными патогенами, каждый их представитель имеет тропность к определенному типу клеток.

Рецептором для ВИЧ является дифференцировочный антиген СD4.

В 1996 г. было установлено, что люди, не имеющие рецептора ССR5 на моноцитах, могут быть невосприимчивыми к ВИЧ‑инфекции.

Жизненный цикл ВИЧ после проникновения в организм носит последовательный характер.

Выявлен ряд факторов, активирующих экспрессию генов ВИЧ.

Довольно сложен механизм репликации вируса в инфицированной клетке.

Подробнее См. >>> Патогенез и патологоанатомическая картина ВИЧ инфекции

Клиническая картина (Симптомы)

Клиническая картина (Симптомы) ВИЧ инфекции >>> См. подробнее >>>

Прогноз

В среднем от начала инфицирования до терминальной стадии ВИЧ‑инфекция, нося перемежающий характер, длится 10–15 лет. Сроки болезни четко коррелируют с уровнем виремии. В одних случаях заболевание трансформируется в СПИД в течение месяцев, в других – многие годы.

Среди лабораторных тестов прогнозирования ВИЧ‑инфекции определение числа СD4‑лимфоцитов относится к наиболее распространенным и доступным показателям. Так, было установлено, что при снижении уровня СD4+ –клеток до 7 % в течение первого года наблюдения болезнь переходит в СПИД в 35 раз чаще, чем при стабильном уровне этих клеток. В клиниках внедрена система обследования больных, включающая определение уровня СD4‑лимфоцитов в крови через каждые 3–4 мес. Выраженное уменьшение их числа является показанием к проведению противовирусной терапии и профилактике пневмоцистной пневмонии и других оппортунистических инфекций.

Внедрение метода определения вирусной нагрузки на плазму с помощью количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР), определение РНК ВИЧ‑1 или bДНК позволило в более ранние сроки установить начало прогрессирования болезни и своевременно проводить противовирусную терапию.

В целом прогноз ВИЧ‑инфекции неблагоприятный. При своевременно начатой активной антиретровирусной терапии заболевание удается перевести в хроническое течение, что позволяет продлить жизнь больного.

Таким образом, ВИЧ‑инфекция – это медленная инфекция. Она развивается годами. В описании клинической картины ВИЧ‑инфекции можно выделить три основные периода:

1) Период от момента заражения до начала выработки организмом антител. Чаще всего этот период длится около 3 мес, но его продолжительность может варьировать от 2 нед до 6 мес;

2) Период бессимптомного течения болезни и появления несерьезных проблем со здоровьем. В это время ВИЧ‑инфицированный продолжает чувствовать себя нормально. Длительность этого периода зависит от состояния здоровья и иммунной системы человека до инфицирования и от его поведения после заражения. Чем крепче было здоровье человека на момент заражения и чем больше он заботился о его поддержании после инфицирования, тем дольше длится этот период. Продолжительность этого периода в среднем 5–7 лет;

3) СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита (III и IV стадии по В.И.Покровскому). В этот период ВИЧ уже настолько разрушает иммунитет, что организм теряет способность защищаться. В это время появляются серьезные проблемы со здоровьем, обусловленные разными инфекциями и нарушением обмена веществ. В результате этого, вероятнее всего, человек умирает. Если не будет применено соответствующее лечение, этот период может длиться до 3 лет.

Диагностика ВИЧ‑инфекции

Распознавание ВИЧ‑инфекции основано на результатах эпидемиологического анамнеза и клинико‑лабораторных данных. Наибольшую диагностическую ценность имеют следующие из них.

I. Длительное (более 1 мес) наличие у больного 2 и более перечисленных признаков:

а) необъяснимое прогрессирующее похудание (снижение массы тела более чем на 10 %);

б) лихорадочное состояние с повышением температуры тела до 38 °С и выше неясного происхождения;

в) отсутствие ранее выраженной потливости, особенно в ночное время;

г) персистирующий кашель неясного генеза;

д) диарея неясного происхождения;

е) не наблюдаемые ранее значительная общая слабость, быстрая утомляемость.

II. Наличие в анамнезе не менее одного из указанных факторов:

а) принадлежность к одной из групп риска (гомосексуалисты; проститутки; наркоманы, использующие препараты в инъекциях; лица, которым часто переливают кровь; больные гемофилией);

б) болезни, передающиеся половым пугем;

в) рецидивирующие инфекции;

г) новообразования;

д) пребывание за границей в эндемических по СПИДу районах.

III. Наличие у больного не менее одного из перечисленных патологических признаков, выявляемых при объективном обследовании:

а) изменения на коже и слизистых оболочках (герпетическая сыпь, лейкоплакия, микозы, папилломы и т.д.);

б) полиаденопатия, лимфома;

в) повторная пневмония, туберкулез легких;

г) энцефалопатия (в возрасте моложе 50 лет).

д) саркома Капоши.

Выявление у больного двух и более жалоб или одного и более признаков служит основанием для дальнейшего наблюдения и лабораторного обследования на ВИЧ‑инфекцию.

Лабораторная диагностика ВИЧ‑инфекции включает:

  • определение циркулирующих в крови антител, антигенов и иммунных комплексов;
  • культивирование вируса, выявление его геномного материала и ферментов;
  • оценку функций клеточного звена иммунной системы.

Лабораторная диагностика ВИЧ‑инфекции построена по трехэтапному принципу.

Первый этап – скрининговый, предназначен для выполнения первичных исследований крови на наличие антител к белкам ВИЧ.

Второй этап – референтный, позволяет с помощью специальных методических приемов уточнить (подтвердить) первичный положительный результат, полученный на скрининговом этапе.

Третий этап – экспертный, предназначен для окончательной проверки наличия и специфичности маркеров ВИЧ‑инфекции, выявленных на предыдущих этапах лабораторной диагностики.

Необходимость нескольких этапов этого вида диагностики обусловлена прежде всего экономическими соображениями (стоимость проведения одного экспертного исследования составляет от 20 до 500 долларов США, скринингового – от 0,5 до 1).

В практике применяется несколько тестов, позволяющих с достаточной степенью достоверности выявлять ВИЧ‑инфицированных:

  • ИФА – характеризуется большой чувствительностью, обладает меньшей специфичностью, чем нижеследующие;
  • Иммунный блот – весьма специфичный и наиболее часто используемый тест, позволяющий дифференцировать ВИЧ‑1 и ВИЧ‑2;
  • Антигенемия р25‑тест эффективен в начальных стадиях заражения;
  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Лечение больных ВИЧ / СПИДом

Основные направления в лечении больных ВИЧ/СПИДом:

  • Антиретровирусная терапия;
  • Лечение суперинфекций и опухолей;
  • Иммунокорригирующая терапия;
  • Профилактика и лечение осложнений, вызванных медикаментозной терапией.

Антиретровирусная терапия направлена на подавление вирусной репликации и осуществляется с использованием трех основных групп препаратов: нуклеозидных и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ИОТ), ингибиторов вирусных протеаз (ИП).

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), замещая естественные пиримидиновые (тимидин, уридин, цистидин) и пуриновые (аденозин, гуанозин) нуклеозиды, нарушают синтез провирусной ДНК и таким образом подавляют репликацию НIV.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), взаимодействия с ревертазой (обратной транскриптазой) HIV, также предотвращают преобразование РНК в ДНК провируса и ограничивают вирусную репликацию.

НИОТ и ННИОТ дают эффект в период активной репликации HIV в инфицированных клетках, но не оказывают ингибирующего действия на стадии интегративной НIV‑инфекции (провирус). При монотерапии указанными препаратами быстро формируются химиорезистентные варианты HIV, а длительное их использование приводит к развитию токсических медикаментозных эффектов, требующих специальной коррекции.

В отличие от этих препаратов ингибиторы протеаз избирательно подавляют активность кодируемой вирусом аспартат‑протеазы, расщепляющей крупные белки‑предшественники на короткоцепочные белки, необходимые для формирования новых вирионов, и дают противовирусный эффект как на стадии активной репликации, так и на стадии латентной персистенции (провируса) НIV.

Сочетанное применение ИОТ и ИП оказывает более выраженную супрессию репликации HIV и замедляет возникновение резистентных штаммов вирусов.

Современная активная антиретровирусная терапия основана на длительном применении комплекса препаратов («тритерапия»): 2 препарата из группы НИОТ (обычно азидотимидин по 0,6 г в сутки + ламивудин по 0,3 г в сутки) в сочетании с препаратом группы ИП (индинавир по 2,4 г в сутки) или 2 препарата НИОТ (азидотимидин по 0,6 г в сутки + зальцитабин по 0,15 г в сутки) в сочетании с препаратом ННИОТ (ифавиренц по 0,6 г в сутки). Для предупреждения формирования химиорезистентности вирусов при антиретровирусной терапии комбинацию препаратов модифицируют.

В связи с большой частотой побочных токсических медикаментозных эффектов показания к проведению антиретровирусной терапии оцениваются в ходе тщательного обследования пациента с изучением комплекса факторов, прежде всего вирусной нагрузки (по числу копий РНК в 1 мл крови с использованием ОТ‑ПЦР) и содержания СD4‑клеток в 1 мкл крови. Активная антиретровирусная терапия показана при вирусной нагрузке более 20 000 копий РНК HIV в 1 мл крови и содержании менее 200 СD4‑клеток в 1 мкл крови. В остальных случаях показания к лечению определяются с учетом комплекса клинико‑лабораторных и эпидемиологических характеристик пациента.

Эффективность антиретровирусной терапии определяют с учетом снижения вирусной нагрузки, улучшения иммунного гомеостаза (в том числе по числу СD4‑клеток) и динамики клинических показателей.

Вследствие частого сочетания ВИЧ/СПИД с герпесвирусными заболеваниями, туберкулезом и кандидозом большинству больных наряду с антиретровирусной терапией назначают противогерпетические, противотуберкулезные и антимикотаические препараты.

Профилактика

Мероприятия по предупреждению ВИЧ‑инфекции в основном носят общий характер и должны проводиться дифференцированно в различных группах населения. В общем плане эти мероприятия аналогичны мероприятиям по профилактике вирусных гепатитов В, С, В и венерических болезней. Это прежде всего соблюдение в медицинских учреждениях санитарно‑противоэпидемического режима, правил дезинфекции, очистки и стерилизации изделий медицинского назначения, борьба с наркоманией, проституцией, пьянством.

Большую роль в борьбе с ВИЧ‑инфекцией играет пропаганда знаний о ВИЧ/СПИДе, профилактике сопутствующих заболеваний среди населения.

Обязательному медицинскому освидетельствованию на наличие ВИЧ‑инфекции подлежат:

а) доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и. органов при каждом взятии донорского материала;

б) работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров:

медперсонал центров по борьбе со СПИДом, других учреждений, занятых обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, судебно‑медицинской экспертизой и другой работой с лицами, инфицированными ВИЧ и имеющими с ними непосредственный контакт;

медперсонал лабораторий, обследующий на ВИЧ кровь и другие материалы от ВИЧ‑инфицированных;

сотрудники предприятий по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов, а также других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими ВИЧ;

в) российские граждане, выезжающие в страны, в которых в соответствии с межправительственными соглашениями требуется предъявление сертификата об отсутствии ВИЧ‑инфекции.

Обследование на ВИЧ в диагностических целях следует проводить:

а) больным по клиническим показаниям: лихорадящим более 1 мес; при увеличении лимфатических узлов двух и более групп свыше 1 мес; с диареей более 1 мес; при потере массы тела на 10 % и более; с затяжными и рецидивирующими пневмониями; с затяжными и рецидивирующими гнойно‑бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом; с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц; с ворсистой лейкоплакией языка; с рецидивирующей пиодермией; женщин с хроническими воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы неясной этиологии;

б) больным с подозрением или подтвержденным диагнозом наркомании (с парентеральным путем введения наркотиков); с заболеваниями, передающимися половым путем; саркомой Капоши; лимфомой мозга; Т‑клеточным лейкозом; туберкулезом; гипатитамиВ и С; цитомегаловирусной инфекцией; генерализованными или хроническими заболеваниями, вызванными вирусом простого герпеса; опоясывающего герпеса у лиц моложе 60 лет; мононуклеозом (через 3 мес после начала заболевания); пневмоцистозом; токсоплазмозом ЦНС; криптококкозом (внелегочным); криптоспоридиозом; изоспорозом; стронгилоидозом; гистоплазмозом; кандидозом пищевода, бронхов, трахеи или легких; при глубоких микозах; атипичных микобактериозах; прогрессирующей очаговой лейкоэнцефалопатии; анемии различного генеза;

в) беременным при заборе абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья для производства иммунобиологических препаратов.

Принудительное обследование на ВИЧ запрещается!

Особой группой риска является медицинский персонал, для которого всегда существует угроза инфицирования ВИЧ при случайной травматизации кожи и слизистых оболочек с внесением на поврежденную поверхность инфицирующего субстрата. В подобной ситуации профилактику желательно осуществить немедленно после предполагаемого инфицирования, лучше не позднее чем через 1–2 ч. Профилактику проводят в течение 4 нед, при этом антиретровирусные препараты назначают в следующих дозах:

  • ретровир (зидовудин) по 150 мг 3 раза в день;
  • индинавир (криксиван) по 800 мг 3 раза в день или саквинавир по 600 мг 3 раза в день.

Работник, подвергшийся посттравматичному инфицированию, после завершения химиопрофилактики должен находиться под постоянным наблюдением и проходить тестирование на антитела к ВИЧ через 6, 12 нед и 6 мес.

В соответствии с действующим законодательством ВИЧ‑инфицированные лица несут уголовную ответственность за несоблюдение правил по предупреждению распространения ВИЧ‑инфекции.

Иисус Христос объявил: Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь. Кто же Он на самом деле ?

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА