Жив ли Христос?
Воскрес ли Христос из мертвых?
Исследователи изучают факты

Иисус Христос объявил:
Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь.
Кто же Он на самом деле ?

Важные Материалы о Жизни и Смерти.

Экстрасистолия — Симптомы, Диагноз, Лечение

Экстрасистолия

text_fields
text_fields
arrow_upward

Экстрасистолия — наиболее частая разновидность аритмий. Патогене­тической основой ее является повышение автоматизма отдельных участков миокарда, возможен и механизм re-entry, а также триггерный механизм. В зависимости от места возникновения экстрасистолии делят на

  • Суправентрикулярные
    • предсердные,
    • атриовентрикулярные
  • Желудочковые.

Суправентрикулярные (предсердные и атриовентрикулярные) и желу­дочковые экстрасистолии могут встречаться как при органических пораже­ниях миокарда, так и без заболеваний сердца.

Этиология

text_fields
text_fields
arrow_upward

Что касается этиологии экстрасистолии, то практически все перечислен­ные в разделе «этиология» состояния могут быть причиной появления экстасистолии. При этом следует учитывать, что иногда экстрасистолия являет­ся единственным «стигматом» вялотекущего ревмокардита или другого вос­палительного поражения миокарда, она может указывать на эндокринную миокардиодистрофию (дизовариальную, климактерическую и др.), быть следствием неумеренного приема мочегонных (вызывающих гипокалиемию) лицами, использующими эти медикаменты для снижения массы тела, и т.д.

Однако нередко (до половины всех больных) видимую причину экстра­систолии установить не удается. При этом возможно

а) наличие мелких очагов органического поражения миокарда (например, при постмиокардитическом или атеросклеротическом кардиосклерозе) или иного (воспали­тельного, дистрофического) процесса, выявление которых современными методами диагностики невозможно (в таких случаях диагностическое зна­чение может иметь пункционная биопсия миокарда, однако она применя­тся редко ввиду своей небезопасности);

б) функциональная природа экст­расистолии в рамках психовегетативных нарушений, которые очень часто сопровождаются патологией сердечного ритма.

На функциональную природу аритмии (помимо отсутствия видимых органических изменений) могут указывать следующие факторы:

  • Конституциональные особенности — в частности, признаки синдро­ма мезенхимальной дисплазии (астеническая конституция, пролапс мит­рального клапана и добавочные внутрисердечные хорды, синдром слабости синусового узла, гипермобильность суставов, плоскостопие, удлинение и изгибы желчного пузыря, спланхноптоз и т.д.; природа поражения вегетативной нервной системы при этом неясна; одной из возможных причин опутствующих вегетативных расстройств могут быть изменения периневрия, относящегося к мезенхимальным структурам организма). При этом пролапс митрального клапана и дополнительные хорды сами могут прово­цировать локальное возбуждение миокарда.
  • Общие признаки вегетативной дистонии — влажные ладони, стопы подмышки, лабильность числа сердечных сокращений и артериального давления, выраженный дермографизм и др.
  • Эмоциональная лабильность. Возникновение экстрасистол в покое, часто при отходе ко сну или напротив, при эмоциональном возбуждении.

Чаще «функциональные» экс­трасистолы встречаются у лиц молодого возраста, однако функциональная природа аритмий не может быть исключена и у лиц более старших возрас­тных групп.

В повседневной клинической практике при наличии экстрасистолии развившейся без видимых причин у лиц без выраженной психовегетатив­ной симптоматики, в качестве диагноза основного заболевания ставят миокардитический кардиосклероз, если в анамнезе есть указания на частые простуды и пр.; об атеросклеротическом кардиосклерозе чаще говорят у пожилых больных; при наличии экстрасистолии на фоне нейроциркуляторной дистонии последнюю считают основной патологией. При этом сле­дует учитывать известную условность такой диагностики. В связи с этим в отсутствие сколько-нибудь отягощенного анамнеза у лиц молодого и сред­него возраста без видимых психоэмоциональных и вегетативных отклоне­ний часто ставят диагноз «идиопатическая экстрасистолия» (нередко слово «идиопатическая» опускают).

Особого влияния на состояние больного (исключая тягостность субъективных ощущений) экстрасистолия сама по себе не оказывает, хотя очень частая экстрасистолия может несколько ухудшать гемодинамику.

Вместе с тем прогностическое значение экстрасистол мо­жет быть весьма серьезным; при этом надо учитывать не только характер экстрасистолии, но и состояние миокарда.

Для прогностической оценки характера желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) используют классификацию Лауна—Вольфа:

0 — отсутствие экстрасистол;
1 — редкие, монотопные (до 10 в час);
2 — частые, монотопные (в настоящее время признается угрожающим уже более 10 в час);
3 — политопные;
4 А — спаренные; 4 Б — залповые («пробежки» желудочковой тахикар­дии из 3 комплексов и более);
5 — ранние «R на Т».

Экстрасистолами, имеющими серьезное прогностическое значение, признаются экстрасистолы высоких градаций (со 2-й по 5-ю), наличие ко­торых свидетельствует о перевозбуждении миокарда (2—3 градации) и опасности возникновения тахиаритмий по типу re-entry (4—5 градации), т.е. пароксизмальной желудочковой тахикардии (ЖТ) с резким ухудшением гемодинамики или фибрилляции желудочков (смерть больного). Опасность этого в несколько раз увеличивается при плохом состоянии миокарда (в частности, при снижении фракции выброса менее 35 %).

Удобной в практическом отношении является также классификация Биггера (1984), согласно которой в зависимости от степени возникновения риска внезапной смерти выделяют:

доброкачественные желудочковые аритмии — в анамнезе нет обмороков, заболевание сердца, как правило, отсутствует (включая постинфарктный рубец и гипертрофию миокарда), частота ЖЭ 1—10 в час, ЖТ отсутствует;

злокачественныев анамнезе обмороки или остановка сердца, имеется аболевание сердца, частота ЖЭ 10—100 в час, часто выявляются устойчи­вые пароксизмы ЖТ;

потенциально злокачественные — отличаются от злокачественных отсуттвием обмороков и остановки сердца в анамнезе, а также наличием вме­сто устойчивой ЖТ неустойчивой ЖТ (часто).

Для предсердной экстрасистолии подобной классификации нет, одна­ко как и при желудочковой экстрасистолии, частая, политопная, груп­повая и ранняя («R на Т») предсердная эстрасистолия могут предвещать фибрилляцию предсердий (мерцательную аритмию), особенно у больных , плохим состоянием предсердий (при пороках сердца, ИБС, тиреоток­сикозе).

Патогенез

text_fields
text_fields
arrow_upward

См. >>> Нарушения сердечного ритма и проводимости (аритмии)

Клиническая картина (Симптомы) экстрасистолии

text_fields
text_fields
arrow_upward

На I этапе диагностического поиска у больного с несомненной экстрасистолией можно не выявить никаких жалоб, и экстра­систолия будет диагностирована на последующих этапах исследования. Од­нако большинство больных предъявляют жалобы, которые могут быть обу­словлены:

а) наличием экстрасистолии — ощущение перебоев в работе сердца, «замирания» в груди, сильных «толчков» в грудную клетку, «каче­лей» или «воздушной ямы» и т.д.;
б) заболеванием сердца;
в) заболеванием других органов и систем, обусловливающим появление экстрасистолии рефлекторного характера;
г) невротическими расстройствами.

Анализ анамнестических данных может выявить давность экстрасисто­лии, указать на ее источник: предсердия, желудочки (по данным предыду­щих ЭКГ), основное заболевание сердечно-сосудистой системы (ИБС, по­роки сердца и пр.), являющееся причиной экстрасистолии, проводившееся лечение и его эффективность, а также осложнения терапии.

На II этапе выявляют признаки основного заболевания, а также саму экстрасистолию. В момент обследования экстрасистолия может не опреде­ляться, в таком случае необходимо провести «провоцирующие» ее появле­ние тесты (изменение положения тела, глубокое дыхание, физическая на­грузка). Топику экстрасистолы при осмотре определить нельзя, хотя при длинной компенсаторной паузе можно предположить наличие желудочко­вой экстрасистолии. Однако в ряде случаев физикальное исследование не выявляет несомненную экстрасистолию, и тогда она может быть зарегистрирована на ЭКГ, особенно в условиях суточного мониторирования.

III этап диагностического поиска идентифицирует экстрасистолию.

Возможны три ситуации:

1) обычное ЭКГ-исследование сразу выявляет экстрасистолы;
2) для выявления экстрасистолии необходимы «провоцируюшие» пробы;
3) в случае, если эти пробы оказываются отрицательны­ми следует провести длительное кардиомониторное наблюдение с автома­тической регистрацией ЭКГ (холтеровское мониторирование). Подробное описание электрокардиографической картины экстрасистолии и других аритмий см. в руководствах по ЭКГ.

Кроме того, на III этапе диагностического поиска необходимо получить более подробные данные о характере заболевания, могущего играть роль в этиологии экстрасистолии: активности воспалительного поражения мио­карда (в том числе и ревматического характера), признаках гипертиреоза, степени ишемии миокарда и т.д. Очень важно установить наличие наруше­ний внутрисердечной проводимости (длина интервала P—Q, ширина ком­плекса QRS), так как это может ограничить возможности последующей ан­тиаритмической терапии.

Весьма существенно оценить состояние миокарда, в частности его со­кратительной функции, поскольку плохое состояние сердечной мышцы де­лает наличие экстрасистолии прогностически более серьезным.

После проведения расспроса и осмотра больного, а также получив дан­ные дополнительных исследований, необходимо дать общую клиническую оценку экстрасистолии в рамках ответа на три вопроса, приведенные в на­чале данного раздела.

Лечение экстрасистолии

text_fields
text_fields
arrow_upward

При лечении экстрасистолии необходимо учитывать следую­щие основные положения.

Антиаритмическая терапия является довольно ответственным лечебным мероприятием. Известно, что сами антиаритмические препараты в ряде случаев могут оказывать аритмогенный эффект; кроме того, они вы­ зывают нарушения внутрисердечной проводимости. Известно, что у боль­ных с плохим состоянием миокарда (в частности, в ближайшие месяцы после перенесенного инфаркта миокарда) летальность в группе лиц, получавших антиаритмические препараты I класса, оказывалась выше, чем у больных, которым такая терапия не проводилась (многоцентровые рандо­ мизированные исследования CAST-I, CAST-II и др.) вследствие увеличения частоты развития угрожающих жизни желудочковых аритмий (тахи­кардии типа «пируэт» и др.). При этом проаритмическое действие «чистых» антиаритмических препаратов уменьшается при дополнительном назначе­нии β-блокаторов.

Больных ИБС с желудочковой экстрасистолией высоких градаций (ранняя, политопная, групповая, аллоритмическая, просто частая) следует лечить активно и упорно, особенно если экстрасистолия выявлена впервые.

Столь же упорное лечение проводят при частой, групповой, политопной и ранней предсердной экстрасистолии, особенно при пороках сердца, так как экстрасистолия может быть предвестником мерцательной аритмии.

Не требует терапии редкая экстрасистолия, особенно если она носит преимущественно «функциональный» характер. Можно попытаться ликви­дировать ее нормализацией режима труда, отдыха, питания.

При неприятных субъективных ощущениях даже «безобидную» экстрасистолию необходимо пытаться устранить. Не следует назначать сразу антиаритмические средства, а надо попробовать сначала нормализовать Ритм общегигиеническими мероприятиями, далее при необходимо­сти — этиотропной терапией, затем, учащая или урежая ритм (при ваго-или симпатикотонии); далее назначают средства, оказывающие антиарит­мическое действие и эффективные при лечении основного заболевания (например, (3-адреноблокаторы, альдактон). Только при отсутствии эффек­та надо прибегать к собственно антиаритмической терапии.

При очень тягостной для больного экстрасистолии можно сразу про­вести активное антиаритмическое лечение, а затем поэтапно применить весь цикл терапевтических мероприятий, указанных в п. 5.

При лечении любой экстрасистолии обязательно используют седативные средства. При достижении положительного эффекта у больных с экстрасистолией, потенциально опасной в отношении возможности перехода в фибрилляцию желудочков или предсердий, антиаритмическая терапия должна быть продолжена на неопределенно долгий срок.

При других видах экстрасистолии можно ограничиться курсовой те­рапией. В случае рецидива аритмии приходится возобновлять лечение или назначать его профилактически (в предменструальном периоде, в дни рез­кой смены погоды, перед эмоциональной нагрузкой и др.).

Наилучшим способом подбора препарата является его назначение в ус­ловиях суточного мониторирования ЭКГ до и на фоне короткого пробного курса терапии (на 2—3-й сутки). Препарат считается эффективным, если удается снизить количество монотопных экстрасистол не менее чем на 75 %, парных — не менее чем на 80 %, ранних и «пробежек» тахикардии (3—15 комплексов) — на 90 %, а при продолжительности более 15 ком­плексов — на 100 %.

Можно подбирать препарат и в условиях острого лекарственного тес­та — однократного приема препарата в дозе, равной половине суточной, с проведением короткого мониторирования ЭКГ (непрерывная запись в те­чение 15—30 мин со скоростью 2—5 мм/с) перед приемом препарата и спустя 1 и 2 ч. Однако хорошие результаты подбора препарата в таких ус­ловиях нередко не подтверждаются при его длительном приеме. Нередко препарат назначают эмпирически. При этом следует учитывать, что неза­висимо от места возникновения экстрасистол эффективны амиодарон (0,6 г/сут с последующим снижением дозы) — один из самых действенных антиаритмических препаратов, соталекс от 80 до 160 мг (редко больше) в сутки, пропафенон (600—900 мг/сут), этацизин (до 0,2 г/сут), аймалин (до 0,3 г/сут), а также дизопирамид (ритмилен) до 0,6 г/сут и аллапинин (75—150 мг/сут); последние можно применять при экстрасистолии на фоне брадикардии, так как они обладают холинолитическим (дизопирамид) и симпатомиметическим (аллапинин) свойствами.

При желудочковой экстрасистолии, кроме перечисленных выше препа­ратов, могут оказать эффект новокаинамид (суточная доза 2—4 г, препарат следует применять часто — 4—6 раз в сутки), этмозин (0,6—0,8 г/сут), дифенин (по 0,117 г 3—4 раза в сутки, особенно эффективен при экстрасис­толии, обусловленной гипердигитализацией; он может применяться при брадикардии и на фоне нарушений внутрисердечной проводимости), мексилетин (0,6 г/сут).

При наджелудочковой экстрасистолии преимущественно используют хинидин по 0,2 г 3—5 раз в сутки, а также β-блокаторы (например, пропранолол по 0,01—0,02 г 3—4 раза в сутки, метопролол по 25—50 мг 2 раза в сутки), верапамил (изоптин, финоптин по 40—80 мг 3—4 раза в сутки).

Остро развившаяся желудочковая экстрасистолия неблагоприятного ха­рактера требует парентерального введения лекарственных препаратов, так как непосредственно угрожает возникновением фибрилляции желудочков (лидокаин однократно 80—100 мг внутривенно и затем по 100 мг/ч внутри­венно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия в течение суток и дольше, амиодарон 300—450 мг внутривенно струйно в течение 3 мин с последующим внутривенным капельным введением 300 мг в 5 % растворе глюкозы в течение 1—2 ч; при необходимости — повторное введение; воз­можно также введение по 5 мл 10 % раствора новокаинамида 3—4 раза в сутки внутримышечно).

Наилучшим (по эффективности и безопасности) для устранения наиболее опасных экстрасистол (желудочковая экстрасистолия высоких градаций), особенно на фоне ИБС, являются препараты III класса — соталол (соталекс). «Чистые» антиаритмические препараты III клас­са обладают выраженным аритмогенным эффектом.

Иногда хороший антиаритмическии эффект при предсерднои экстрасистолии могут оказывать препараты наперстянки, однако они могут и усиливать экстрасистолию, поэтому при дигиталисной терапии необходим тщательный контроль.

Лечение тем или иным препаратом лучше начинать с малых доз, убедившись в течение нескольких ближайших суток (с помощью ЭКГ кон­троля) в отсутствии побочных действий (аритмогенный эффект, ухудшение внутрисердечной проводимости и др.), дозу можно увеличить до полной суточной.

При отсутствии эффекта продолжить подбор препаратов (лучше в условиях тестирования). Неэффективность одного из представителей опре­деленного класса (особенно I и III классов) не означает неэффективности других препаратов того же класса и не исключает их тестирования.

Можно использовать комбинации препаратов, поскольку при этом происходит потенцирование антиаритмических свойств. Лучше комби­нировать препараты различных классов — I и II класса, I и IV классов, при этом доза каждого препарата снижается наполовину. Проведение комбинированной антиаритмической терапии небезопасно, имеет ряд особенностей и требует клинического опыта. По своей клинической важ­ности целесообразна комбинация малых доз амиодарона (200—300 мг/сут) с β-блокаторами (например, 20—30 мг пропранолола в сутки). Такая ком­бинация эффективна для предупреждения внезапной смерти у больных с жизнеугрожающей желудочковой экстрасистолией, могущей перейти в фибрилляцию желудочков; при ее применении следует тщательно следить за частотой ритма и атриовентрикулярной проводимостью. Другой при­мер удачной комбинации — назначение аллапинина, учащающего синусо­вый ритм (50 мг/сут) одновременно с урежающим ритм соталексом (80-120 мг/сут).

В ряде случаев аритмий, резистентных к лекарственной терапии, можно попытаться провести экстракорпоральную очистку крови — гемосорбцию или плазмаферез, основанную на удалении из крови аритмогенных субстанций. Метод достаточно безопасен, но дает лишь временный эффект, в связи с чем должен применяться в тех случаях, когда этого ока­зывается достаточно (при серьезных обострениях аритмии, подготовке к хирургическому лечению и т.п.).

При резистентной к лекарственной терапии экстрасистолии, осо­бенно частой и монотопной, возможно применение радиочастотной аблации (катетерным методом) экстрасистолического очага (или очагов) с предварительным его (их) выявлением с помощью современных (электро­физиологических, рентгенологических) методик.

Прогноз

text_fields
text_fields
arrow_upward

Зависит от основного заболевания и типа аритмии.

Особенно опасна желудочковая экстрасистолия высоких градаций у больных с ИБС и на фоне плохого состояния миокарда.

Легче остальных протекают наджелудочковые экстрасистолии.

Экстрасистолия покоя более благоприятна, чем возникающая при физическом напряжении на фоне органических заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Первичная профилактика

text_fields
text_fields
arrow_upward

Основные профилактические мероприятия родятся к активному лечению основного заболевания, приведшего к экст­расистолии, рекомендациям по нормализации режима труда и отдыха, от­казу от курения, приема алкоголя, крепких кофе и чая.

Иисус Христос объявил: Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь. Кто же Он на самом деле ?

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты